WEB診療予約

WEB診療予約について

こちらでの診療ご予約は仮予約となります。
当院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。お気軽にご利用下さい。
尚、お電話でもご予約を受付けております。【tel:072-469-6480】

  • 必須項目は必ずご入力下さい。
  • 希望日を入力欄を設けておりますが、当院からの折り返しでのご連絡にて正式にご予約が完了となります。
  • ご希望日時については、必ず第三希望までご入力下さい。
    ※ご希望日に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。
  • 休診日にご連絡を頂いた場合、折り返しのご連絡は翌営業日以降となりますので、予めご了承下さい。
  • ご来院時に必ず保険証をご持参下さい。
  • 下記フォームより送信後、必ず自動返信メールが届きます。
  • メールアドレス欄に携帯電話メールアドレスをご入力の場合、「指定ドメイン以外のメール着信拒否設定」等を行っておられる方は、設定を変更して頂かないと当院からのご返信メールを受信して頂けない可能性がございます。
    当院からの送信時メールアドレスドメイン(@以降部分)はkotani-dental.netです。
予約フォーム
必須ご希望内容 無料カウンセリング  診療予約 
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お申し込み直後に、このメールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。
医院からのご返信方法 TEL  メール  どちらでも可
※携帯メールへの返信をご希望の方は、PCメール受信拒否設定を解除してからご入力ください。
お申込は仮予約となります。医院からの予約確認連絡の後ご予約が確定いたします。
必須TEL
必須ご用件 当てはまるところに全てチェックを入れて下さい。

無料カウンセリング 

★診療予約の方は、以下からご希望の内容にチェックを入れてください。
虫歯を治したい 
歯がグラグラする 
歯茎がはれた
歯茎から血が出る 
歯を白くしたい
歯並びが気になる 
予防処置 
歯石を取ってほしい 
口臭が気になる 
入れ歯が合わない 
入れ歯がこわれた
入れ歯を新しく作りたい
歯が凍みる時がある
口内炎を治したい
歯茎の色が気になる
詰め物/かぶせものが取れた
検診
フッ素塗布
生え変わりが気になる
その他
※「その他」の項目を選択の方は必ず内容をご入力下さい。
必須希望日時 ※休診日にご注意ください。(木・日・お盆休暇・年末年始休暇)
※第三希望日までご指定下さい。


第1希望日


第2希望日


第3希望日


医院からの連絡があるまで予約完了ではありません。
木曜・日曜・祝日など休診日中にその翌日の診療をご希望の方は、医院からのご連絡ができないので、お急ぎの方はお電話にてご予約ください。
ご質問等
必須入力確認チェック 上記入力内容で間違いがないかご確認頂き、問題が無ければチェックを入れて下さい。
※チェックを入れないと送信できません
  

【個人情報の取り扱いについて】
ご入力頂きましたお名前、お電話番号などの個人情報はご本人様の同意無く第三者に開示することはありません。
但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から、書面による開示を求められた場合には、当院はお客様ご本人の同意を得ずにお客様ご本人からの取得した情報及び使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。

泉佐野市 小谷歯科医院泉佐野市 小谷歯科医院

大阪府泉佐野市の歯科(歯医者)小谷歯科医院
南海本線泉佐野駅より徒歩10分

tel:072-469-6480

診療時間
9:30~12:30
14:00~19:30

【休診日】木曜日、日曜日、祝祭日 
※最終予約受付は30分前まで

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